Lampiran : 2
FORMULIR PERSIAPAN PENDIRIAN DAN PENDAFTARAN
KOPERASI
Nama Koperasi : KOPERASI SIMPAN PINJAM
Kedudukan Koperasi : BANDUNG
Alamat Koperasi : Jalan ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………
………………………..
No. Telpon Koperasi :
Modal Koperasi : Rp ………………….. ,-
a. Simpanan Pokok : Rp. …………………...,-
b. Simpanan Wajib : Rp. ………………………./diatur dalam ART.
Anggota Pendiri Koperasi :
1. Nama : ………………………………….
No.
KTP : ………………………………….
2. Nama : ………………………………….
No. KTP
: ………………………………….
3. Nama :
………………………………….
No.
KTP : ………………………………….
4. Nama : ………………………………….
No.
KTP : ………………………………….
5. Nama : ………………………………….
No.
KTP : ………………………………….
6. Nama : ………………………………….
No.
KTP : ………………………………….
7. Nama : ………………………………….
No.
KTP : ………………………………….
8. Nama : …………………………………
No.
KTP : ………………………………..
9. Nama :
………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
10. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
11. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
12. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
13. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
14. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
15. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
16. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
17. Nama :
………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
18. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
19. Nama : ………………………………..
No.
KTP : ………………………………..
20. Nama : …………………………………
No.
KTP : ………………………………..
21. Dst
Susunan Pengurus :
Ketua : ……………………………
Sekretaris : ……………………………
Bendahara : ……………………………
Susunan Pengawas :
Ketua : …………………………….
Anggota : …………………………….
Anggota :
…………………………….
Masa Kerja Pengurus : …… tahun
Masa Kerja Pengawas : …… tahun
Untuk menjadi
Pengurus dan/atau Pengawas sekurang-kurangnya telah menjadi Anggota : 2 tahun.
(abaikan ketentuan ini, bagi koperasi yang baru didirikan)
